線上入會申請

* 為必填欄位
基本資料
* 申請類別 個人會員  團體會員
* 中文姓名 英文姓名
身分證字號
/居留證號
* 性別 男  
* 出生日期(民國) * 行動電話
戶籍地址
戶籍地址-電話 分機 戶籍地址-傳真
* 通訊地址
* 通訊地址-電話 分機 通訊地址-傳真
電子信箱

學歷資料
最高學歷 畢業年月 民國
畢業學校 其它:
畢業科系 其它:
檔案上傳
  1. 畢業證書影本
  2. 醫師證書影本
※ 檔案大小限制:5MB;類型檔案須為:doc、pdf、jpg、png、zip、rar格式。
※ 請上傳以下資料:(1)畢業證書掃描檔、(2)醫師證書掃描檔
    上傳完成後,申請加入會員手續:
  • 列印「會員入會申請書」及檢附(1)畢業證書影本(2)醫師證書影本
    ※ 入會申請書上本人及介紹人須完成親自簽章
  • 上述資料及影本請寄至本學會秘書處

現職資料
現職機構 其它:
服務單位 職稱
電話(公) 分機 傳真(公)
執業地址